서식 6-1		개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인은 『발달장애인 부모교육지원사업』이용과 관련하여 개인정보 보호법 제15조에 의거, 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 개인정보의 수집･이용 동의

[수집하려는 개인정보 항목]

성명, 성별, 생년월일, 연락처, 동반신청가족의 개인정보(신청인과의 관계, 성명, 성별, 생년월일, 연락처), 부모교육 지원여부, 돌봄서비스 연계여부

[개인정보 수집･이용 목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[개인정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 수집･이용을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 민감정보의 수집･이용 동의

[수집하려는 민감정보 항목]

건강상태(장애여부)

[민감정보 수집･이용 목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운용을 위한 이용자관리, 자격관리, 서비스의 지불･정산, 만족도 조사 업무 수행 등에 필요한 정보의 제공

- 기타 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[민감정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 수집･이용을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

3. 개인정보의 제3자 제공 동의

[제공하려는 민감정보 항목]

성명, 성별, 생년월일, 연락처, 동반신청가족의 개인정보(신청인과의 관계, 성명, 성별, 생년월일, 연락처), 부모교육 지원여부, 돌봄서비스 연계여부, 건강상태(장애여부)

[개인정보를 제공받는 자]

보건복지부, 중앙 및 지역발달장애인지원센터

[개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적]

- 발달장애인 부모교육지원 사업 운영에 필요한 자료로 활용

[민감정보의 보유 및 이용 기간]

목적 달성 시 지체없이 파기

* 참여자는 상기 정보의 제공을 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을시 부모교육지원사업 이용에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년         월         일

신청인(대리신청인)               (서명)

사회복지법인인애복지재단 귀하