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문  의 : 인애복지재단사무국 ☏282-0021

서식 6		발달장애인 부모교육지원 신청서

발달장애인 부모교육지원 신청서(개인 및 가족용)

신청인	성명(성별)	(□남 □여)			생년월일
	연락처				장애여부		□ 비장애 □ 지적 □ 자폐성 □ 기타
피보호자정보	성명				장애여부		□ 비장애 □ 지적 □ 자폐성 □ 기타
동반 신청 가족	신청인 과의 관계	성 명	성별	생년월일		장애여부		연 락 처
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
			□남 □여
참여 희망 교육		□ 영유아기 부모교육 ( □ 기본형 □ 자율형 □ 자조모임형 ) □ 성인전환기 발달장애인 자녀 진로상담 및 코칭 ( □ 현장체험형 □ 멘토형 □ 자조모임형 ) □ 성인권 교육 ( □ 상담형 □ 강의형 □ 토론형 □ 사례연구형 )
돌봄서비스 연계		□ 신청 □ 미신청
위와 같이 발달장애인 부모교육지원 사업 참여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명： (서명 또는 인) 신청인과의 관계： (대리 신청의 경우) 사회복지법인 인애복지재단 귀하
신청시 구비서식
1. 개인정보 제공 및 활용 동의서(서식 6-1) 2. 장애인등록증 또는 복지카드 사본 3. 가족관계증명서 또는 주민등록표등본(발달장애인의 보호자 및 가족 확인용) 4. 재직증빙서류, 취학유예증빙 서류, 지적･자폐성 특수교육대상자 증빙서류 등(부모교육 사업상 교육이 필요한 대상 확인용) 5. 기초생활수급자증명서, 건강보험납부 확인서 등(우선지원 대상자 확인용)